|
„Und
während der finanziell unattraktive Opa Schulze zwei Stockwerke
darunter gerade viel zu früh ins Pflegeheim entsorgt wird, darf
sich der verwöhnte Gast beim Anblick historischer Gemäuer an
gedünsteter Heilbuttschnitte in Kräutersauce, Blattspinat und
Butterkartoffeln „gemäß den Preisen der Speisekarte“ laben
oder sich für den geringen Aufpreis von 120 Euro pro Tag eine
„Begleitperson“ in seiner Suite halten. Keine Frage, dass
auch eine stationseigene Sauna, „verschiedene Massagen“, ein
Sekretariatsservice („Preis pro Tag, nach Aufwand“) und ein
Fitness- und Entspannungsraum zur Verfügung stehen. Ach ja,
nicht zu vergessen „die Chefarztbehandlung in einer besonderen
Umgebung… eine optimale medizinische Versorgung… das Beste,
was wir Ihnen geben können“. Ein „persönlicher Safe“
versteht sich bei alledem von selbst.“ |
Der
Nächste bitte…
BEMERKUNGEN
ZUR AKTUELLEN DURCHKAPITALISIERUNG DES LEBENS AM BEISPIEL DER KRANKENHÄUSER
von
Lothar Galow-Bergemann
(Vorabdruck
aus „Dead Men Working - Gebrauchsanweisung zur Arbeits- und
Sozialkritik in Zeiten kapitalistischen Amoklaufs“, hg. von Ernst
Lohoff, Norbert Trenkle, Karl-Heinz Lewed, Maria Wölflingseder, das im
Juni 2004 im Unrast Verlag erscheint.)
Quelle:
http://www.streifzuege.org/str_04-30_galow_krankenhaus.html
Der
nachfolgende Text ist aus der Praxis des Autors als Gewerkschafter und
Personalrat in einem Großklinikum entstanden. Er hat einen Beitrag zur
innergewerkschaftlichen Debatte um die Positionierung zu den gegenwärtigen
tief greifenden Veränderungen in der Krankenhauslandschaft der BRD zur
Grundlage.1
Was
fällt jemandem ein, der zwar die Folgen seines Tuns kommen sieht (oder
doch wenigstens einige davon), aber trotzdem felsenfest davon überzeugt
ist,dass er „eigentlich“ das Richtige tut? Er kennt nur eine einzige
Herausforderung: das Richtige muss auch richtig „gemacht“ werden.
Alles erscheint nur noch als eine Frage des „Handlings“. Schon immer
hatten die Sachwalter des entfesselten Marktes ein vermeintliches
Zaubermittel parat, wenn sie mit den Problemen, die ihnen ihr
Libidoobjekt beschert hatte, nicht mehr weiter wussten. Sein Name:
Management.
Verräterisch
die Herkunft des Wortes, bedeutet doch lateinisch manus agere nichts
anderes als „Hände führen“. Die Leute müssen nur an der Hand
genommen und richtig geführt werden, damit alles im Griff und unter
Kontrolle bleibt. Eigentlich, so das zugrunde liegende Credo, würde
alles zum Besten laufen, würde sich menschliches Verhalten nur möglichst
naht- und bruchlos den als naturgesetzlich vorausgesetzten
Erfordernissen der Kapitalverwertung anpassen.
Allein
- die störende Realität war doch stets irgendwie peinlich und
schmerzhaft. Die fortschreitende Minimierung menschlicher Inkompatibilitäten
mit den Notwendigkeiten des Marktes blieb folglich ständige Aufgabe im
Prozess der Durchkapitalisierung des Lebens. In Zeiten der Ich-AGs haben
sich die Marktsubjekte zunehmend selber zu managen. Wie führen sich die
Leute selber an der Hand oder besser - an der Nase herum? Diese geniale
Fragestellung markiert die Geburtsstunde einer höheren Form des manus
agere: Das Qualitätsmanagement erblickte das Licht der Welt.
Der
Ozean der Ellenbogenkonkurrenz verträgt keine Inseln der Menschlichkeit
Aufgrund
neu geschaffener gesetzlicher Regelungen hält diese Missgeburt nun auch
in den Krankenhäusern der BRD flächendeckend Einzug. Krankenhäuser
sind verpflichtet, „einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen
und weiterzuentwickeln.“ 2
Häusern, die sich dem verweigern, drohen Abschläge bei den mit den
Krankenkassen auszuhandelnden Budgetfestsetzungen.
Was
verbirgt sich nun hinter diesem Begriff, der doch für nicht wenige
Ohren erst einmal „gar nicht so schlecht“ klingt? Zunächst tritt
Qualitätsmanagement den Beschäftigten nämlich recht demokratisch
gegenüber, und das weckt noch allemal Sympathien. „Bitteschön,
arbeiten wir gemeinsam an der Verbesserung unserer Leistungen - zum
Wohle der Patienten und zur Steigerung unserer Arbeitszufriedenheit. Und
das alles völlig hierarchiefrei und offen, von der Putzfrau bis zum
Chefarzt, alle dürfen mitreden.“ Dass es in den Kliniken so manches
zu verbessern gäbe, weiß aus eigener Erfahrung nicht nur die eine oder
andere Patientin, besonders die dort Beschäftigten zweifeln daran
keineswegs. An sachlich fundierten Verbesserungsvorschlägen aus
Mitarbeiterkreisen mangelt es denn auch in keinem Krankenhaus. Die Crux
ist nur, dass eine Verbesserung der Qualität von Patientenbetreuung in
der Hauptsache auch eine bessere personelle Ausstattung erfordern würde.
Dies aber würde die Ausgaben erheblich steigern, denn noch immer
entfallen, sehr zum Leidwesen aller Rationalisierer, zirka 70 Prozent
eines Klinikbudgets auf Personalkosten. Erklärtermaßen sind aber
gerade Kostensenkungen der Sinn der ganzen Veranstaltung. Illusionen
sind folglich fehl am Platz.
Es
ist kein Zufall, dass Qualitätsmanagement im Krankenhaus gerade heute
forciert wird. Dabei handelt es sich in gewisser Weise um die
propagandistische Begleitmusik zum Programm der Durchkapitalisierung,
das in den Kliniken aktuell vor allem mit Hilfe der Einführung so
genannter Fallpauschalen durchgesetzt wird. Näheres dazu unten. Diese
Durchkapitalisierung stößt in den Spitälern allerdings auf nicht
geringe Widerstände. Denn dort hat sich bis heute - sowohl historisch
als auch im fordistischen Sozialstaatskompromiss der
Nachkriegsjahrzehnte begründet - so etwas wie „verwertungsfreie
Zonen“ am Leben erhalten. Alles andere als marktkonform ist
beispielsweise der Grundsatz, dass ein schwer verletzter Neuzugang
vorrangig zu behandeln sei und sich jede Frage danach kategorisch
verbiete, ob es sich hierbei um ein mehr oder weniger „nützliches“
Mitglied der Arbeitsgesellschaft handelt. Es wird vermutlich noch ein
wenig dauern, bis in den Zentren kapitalistischer Verwertung ein solcher
Grad der Barbarisierung erreicht ist, dass auch dieser Grundsatz auf dem
Müllhaufen so genannter „Standort gefährdender Sozialromantik“
landet. Auf anderen Gebieten sind wir da schon weiter. Wie
nicht nur das Beispiel des Herren Mißfelder von der Jungen Union zeigt,
der „85- Jährigen keine teuren Hüftgelenke mehr einbauen“ will,
rechnen sich hoffnungsfrohe Nachwuchskrisenverwalter mit mutigen Tabubrüchen
dieser Art mittlerweile bereits Karrierechancen aus - und zwar ganz und
gar nicht unberechtigt.
Die
ökonomisch-politischen Rahmenbedingungen in der Krankenhauslandschaft
wandeln sich seit geraumer Zeit. Wir haben es mit der Orientierung auf
die fast vollständige Unterwerfung auch dieses Bereiches der
Gesellschaft unter die Gesetzmäßigkeiten des freien Marktes zu tun.
Die Studie einer Managementberatungsfirma aus dem Jahre 1999 beschreibt
(wohl leider nicht unrealistisch) in einem fingierten Rückblick aus dem
Jahr 2015 die Entwicklung der vor uns liegenden nächsten Jahre wie
folgt:
„Die
wirtschaftlichen Rahmenbedingungen machten bereits Anfang des neuen
Jahrhunderts die Finanzierung des deutschen Gesundheitssystems in den
bestehenden Strukturen unmöglich. Es kam zu einer Liberalisierung des
Gesundheitswesens. Der Staat zog sich mehr und mehr zurück und sorgte für
eine steuerfinanzierte Grundversorgung. Die Bevölkerungsschichten, die
nicht in der Lage waren, für ihre eigene Krankenversicherung zu sorgen,
wurden mit dieser Grundversorgung abgesichert.
Die
Krankenversicherungen managen effizient den Einkaufsbereich, die Kosten
und Leistungen der stationären Einrichtungen sind transparent, die
gesetzlichen Krankenversicherungen wie es sie noch am Ende des letzten
Jahrhunderts gegeben hat, bestehen in dieser Form nicht mehr.
Der
Versicherungsnehmer entscheidet (über den Beitrag),welche
Gesundheitsrisiken abgedeckt werden. Die Krankenversicherungen treten
gegeneinander im Wettbewerb an.
Ausgelöst
durch den zunehmend freien Wettbewerb und das Einkaufsmanagement der
Krankenversicherungen ist der Kampf um den ,Kunden' Patient entbrannt. Investitionen in Gebäude, Infrastruktur und Ausstattung
wurden für wesentliche Teile der öffentlich-rechtlichen stationären
Einrichtungen notwendig, um mit den freigemeinnützigen und privaten
Mitbewerbern konkurrieren zu können. Dort, wo das nicht möglich war,
sind die Häuser inzwischen vom Markt verschwunden oder von anderen
privaten oder freigemeinnützigen Gruppen übernommen worden.“3
Nach
Einschätzung des „Gesundheitsexperten“ von Rot-Grün, K.W.
Lauterbach, wird als Folge der gegenwärtigen Weichenstellungen in der
Gesundheitspolitik ein großes Krankenhaussterben einsetzen. Von 2.242 Krankenhäusern seien 1.410 „überflüssig“ und von den
gegenwärtig 559.651 Klinikbetten in der BRD sollen 231.651 von der
„unsichtbaren Hand des Marktes“ hinweggezaubert werden.4
Dies alles bei steigenden Patientenzahlen. Des Rätsels Lösung liegt in
der anvisierten radikalen Verkürzung der Verweildauer, also der Anzahl
Tage, die ein Patient in der Klinik verbringt. Derzeit arbeiten noch ca.
eine Million Menschen in diesem Bereich, es ist absehbar, was diese
Entwicklung für die Arbeitsplätze bedeuten wird. „Die Präsidentin
des Deutschen Pflegerates, Marie-Luise Müller, befürchtet, dass in den
nächsten Jahren rund 100.000 Pflegekräfte arbeitslos werden könnten,
wenn die Verweildauer in den Krankenhäusern um 50 Prozent sinken
sollte… Für die
Pflege besteht das Problem darin, dass sie in diesem System nur als
Kostenfaktor bei der Berechnung von Kostengewichten auftaucht.“5
Es würde im Übrigen nicht überraschen, sollte eben jener Lauterbauch
für seine unsterblichen Verdienste um die Ökonomisierung des
Gesundheitswesens demnächst mit einer Stelle in dem auf Bundesebene neu
entstehenden „Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit“ in der
Medizin belohnt werden. Durchkapitalisierung und Qualitätsmanagement
sind nun einmal siamesische Zwillinge.
Dammbruch,
dein Name sei Fallpauschale
Einen
starken Schub erhält die ganze Entwicklung derzeit mit der völligen
Umstellung der Krankenhausfinanzierung. Weg vom Bedarfsdeckungsprinzip
hin zum fallpauschalierten Vergütungssystem nach DRG („Diagnosis
Related Groups“, von Klinikbeschäftigten auch mit „Durchschleusen,
Rausschmeißen, Gewinnmachen“ übersetzt). Erhielten die Kliniken
bisher für jeden Behandlungstag eines Patienten einen bestimmten
Betrag, so gibt es künftig nur noch eine festgelegte Pauschale pro
Fall. Das System befindet sich derzeit in der Einführungsphase, mit
Jahresbeginn 2007 soll es vollständig durchgesetzt und wirksam sein.
Damit
ist der Durchkapitalisierung eines weiteren großen Lebensbereiches, der
Krankenversorgung, Tür und Tor geöffnet. Denn von nun an herrscht auch
dort gnadenloser Wettbewerb: Sieger
im Konkurrenzkampf der Kliniken um Marktpositionen wird sein, wer möglichst
viele Patienten möglichst schnell durchschleust, wer den Krankenkassen
zwar möglichst viele Diagnosen seiner Patienten präsentiert, es
nichtsdestotrotz aber am besten versteht, die meisten „attraktiven Fälle“
in möglichst geringer Zeit mit möglichst wenig Personalkosten
durchzuziehen und sich um „unattraktive“ Patienten zu drücken.
Attraktiv ist dabei der junge, gesunde, privat versicherte Kurzlieger,
der eben mal schnell und bei Unterschreitung der durchschnittlich üblichen
Zeit seinen Blinddarm sanieren lässt, unattraktiv
der ältere, multimorbide, lang
liegende Kassenpatient, womöglich mit Diabetes, Herzproblemen und
mangelnder häuslicher Versorgung.
Die
zu erwartende radikale Senkung der durchschnittlichen Verweildauer in
den nächsten Jahren wird nur zu einem geringen Teil wirklichen
medizinischen Fortschritten wie etwa der minimal invasiven Chirurgie zu
verdanken sein. In der Hauptsache wird es sich um die Folgen des
entfesselten Marktes handeln. Was Patienten teils heute schon erleben und worauf sie
sich in Zukunft noch mehr einstellen sollten, macht der unter Chirurgen
beliebte Sarkasmus von der so genannten „englischen Verlegung“
deutlich: Da geht's hopplahopp und der Patient ist beim Verlassen des
Hauses halt noch „ein bisschen blutig“, so wie das englische Steak
eben… Der Nächste bitte!
Absehbar
sind dramatische Einbrüche in der Finanzierung ganzer Bereiche, so der
Kinderversorgung und der Aidsbehandlung. 6
Anhand besonders krasser Beispiele lässt sich erahnen, zu welch
ungeheuren Konsequenzen die Durchkapitalisierung der Operationssäle führen
wird. Benötigt ein Patient drei Herzklappen, so kann man ihm die
meistens mit einer Operation einbauen. Das Problem ist nur, dass die
Klinik künftig genauso viel verdient, wenn sie ihm nur eine Herzklappe
einsetzt. Das Vorgehen nach der Methode: „Herr Maier, jetzt versuchen
wir's erstmal mit einer Klappe… Herr Maier, jetzt sollten wir doch
noch eine zweite einsetzen… usw.“ könnte Herrn Maier also drei
Operationen bescheren und der Klinik den dreifachen Ertrag.7
Vergisst der Chirurg künftig bei der Entfernung einer
Gallenblase einen Clip im Bauch und verletzt den Gallengang, so erhält
die Klinik das Doppelte dessen, was sie bekommen hätte, wenn ihm diese
Fehler nicht unterlaufen wären. Muss er gar den Gallengang nähen,
darf die Klinik mit dem vierfachen Betrag rechnen.8
Bemüht sich ein Arzt künftig darum, einem Patienten den aufgrund von
Durchblutungsstörungen gefährdeten Vorfuß mit konservativer
Behandlung zu retten, so prellt er seine Klinik um ein stattliches Sümmchen,
denn wäre er gleich zur Amputation geschritten, hätte das Haus den
viereinhalbfachen Betrag einstecken können.9
Es ist absehbar,
dass unter solchen Bedingungen in einem Umfeld ständig wachsenden ökonomischen
Druckes früher oder später auch die letzten Dämme brechen werden.
„Ein
weiteres Problem kommt hinzu: Da ein Krankenhaus mehr Geld einnehmen
kann, wenn es schwerere Fälle abrechnet, ist es nahe liegend, jede Möglichkeit
auszunützen, um die Patienten zumindest auf dem Papier kränker zu
machen als sie sind… Aber selbst wenn hierbei nicht betrogen wird
erfordert es doch eine ganz andere Sicht der Ärzte auf den Patienten.
Die Vizepräsidentin der Nordwürttembergischen Ärztekammer hat dieses
Problem treffend zusammengefasst: „Ärzte werden ausgebildet, um im
Interesse des kranken Menschen zu beobachten, zu untersuchen und
weiterzudenken. Im Zentrum steht für sie der Patient, und wahrlich
nicht die Sammlung von Haupt- und Nebendiagnosen zur Gewinnoptimierung.
(…) Wenn derzeit ein Klinikarzt 5 Minuten für den Patienten aufwenden
kann und dann 20 Minuten Dokumentationsbögen ausfüllen muss, ist das
im Sinne einer menschlichen Medizin eine absolute Fehlentwicklung.“10
In den USA, wo bereits seit den 80er Jahren nach Fallpauschalen
abgerechnet wird, wenn auch nicht in dieser Radikalität, wie es jetzt
in der BRD Wirklichkeit werden soll, „hat
dies dazu geführt, dass 60.000 Stellen von Ärzten und Schwestern
abgebaut wurden. Stattdessen wurden 6.000 Verwaltungsstellen neu
geschaffen sowie Computerprogramme und Hardware im Wert von mehreren
hundert Millionen Dollar angeschafft.“ 11
Mit
„Kundenorientierung“ Fassadensanierung betreiben
Sein
oder Nichtsein für die Kliniken und für diejenigen, die ihren
Lebensunterhalt dort verdienen. Die Krankenschwester, die sich Zeit
nimmt für ein einfühlendes Gespräch mit der Oma von Zimmer 19, der
Arzt, der eine schonendere, aber langwierigere und finanziell weniger
attraktive Therapie in Erwägung zieht, der Pfleger, der einen
Sterbenden begleitet - sie alle werden mit ihrem menschlichen Verhalten
letztendlich ihren eigenen Arbeitsplatz gefährden. Dementsprechend
werden solche sympathischen Erscheinungen tendenziell immer weniger
anzutreffen sein.
Geld als Maß
aller Dinge - auch in den letzten Refugien der Humanität. Alle
menschlichen Beziehungen werden zur Ware und sämtliche Menschen zu
Kunden, auch Patienten. Wohin die Entwicklung führt, ist vorgezeichnet:
Weg vom bedürftigen Menschen hin zum möglichst rentablen Fall.
Ein wesentliches Ziel von Qualitätsmanagement ist es
deshalb auch, die Umdefinition von PatientInnen und deren Angehörigen
zu Kunden in den Köpfen der Klinikbeschäftigten zu verankern.
Dabei wird geschickt an dem in diesen Kreisen durchaus verbreiteten
Unbehagen an dem Begriff „Patient“ angesetzt.12
Der leidende, unmündige Patient ist nicht das, was man sich eigentlich
wünscht. Zu Recht wird die im Bild des Patienten enthaltene
reduktionistische Sicht des Menschen kritisiert. Als scheinbare
Alternative wird nun der Begriff „Kunde“ ins Spiel gebracht. Aber
diese Neubestimmung läuft nur auf eine noch radikalere Reduktion von
Menschen hinaus. „Kundenbeziehungen“ sind Geldbeziehungen. Der Kunde
ist nur solange König, wie er zahlungskräftig ist. Und ist das
in der Kundenvorstellung enthaltene Bild vom „kritischen
Konsumenten“ in Bezug auf das Gesundheitswesen nicht noch viel
abstruser und realitätsfremder als beim Auto- und Äpfelkauf? Was kann
der „Kunde“ Patient beurteilen? Ist er in der Lage, die Zusammenhänge
im Krankenhaus zu verstehen, eine kritische Sicht auf die Umstände und
die Art und Weise seiner Behandlung zu entwickeln, genügend
qualifiziertes Personal einzufordern, das über genügend Zeit und
Spielräume verfügt, um sich ihm in angemessener Weise zuwenden zu können?
Natürlich nicht. Das wäre ja ein anderer, ein mündiger Patient.
Aber genau darum geht es Qualitätsmanagement nicht. Der „Kunde“
Patient kann beurteilen, ob die Brötchen frisch oder hart sind und ob
die Räume hell und freundlich sind. Das soll er dann geboten bekommen -
in der Hoffnung, damit im Kampf um Marktanteile bestehen zu können.
Nichts
gegen frische Brötchen und helle Räume. Aber der „Kunde“ Patient
wird sich in aller Regel nicht auf gleicher Augenhöhe mit dem ihn
umgebenden Fachpersonal und der Klinikmaschinerie befinden. Er wird in
den seltensten Fällen Medizin studiert haben und schon gar nicht über
klinische Erfahrung auf verschiedensten Spezialgebieten verfügen. Auch
bekommt er es schlicht und ergreifend überhaupt nicht mit, wenn
beispielsweise im OP und auf der Intensivstation ein nicht zu
verantwortender Personalmangel herrscht, er kann höchstens im
Nachhinein und in Betrachtung eventueller Symptome dergleichen mutmaßen…
Was weiß er beispielsweise von jener Studie in
einer schottischen Intensivstation, die einen unzweifelhaften
Zusammenhang zwischen personeller Besetzung der Station und der Anzahl
der Todesfälle unter den PatientInnen nachgewiesen hat? Die
Einzeluntersuchung der schwerkranken Fälle zeigte, dass die Zahl der
Todesfälle umso mehr über der möglichen Voraussage lag, je schlechter
das aktuelle Verhältnis zwischen Belegung und Personalstand war. Bei guter Personalausstattung starben 17 Prozent der PatientInnen, im
schlechtesten Fall 47 Prozent.13
Und selbst wenn er von der Studie wüsste, was wüsste er über die Zustände
in der Klinik, in der er behandelt wird? Und wenn er auch die kennen würde,
wie könnte er sie ändern? Auf keinen Fall wäre ihm beispielsweise zu
raten, diejenigen, die unter Verweis auf Budgetdeckelungen eine gute
personelle Ausstattung von Intensivstationen verweigern, als potentielle
Mörder zu bezeichnen. Das hätte vermutlich strafrechtliche
Konsequenzen.
Selten
wird auf den ersten Blick augenfälliger, wie wenig es mit
selbstbestimmter Lebensweise,mit Lebensqualität zu tun hat, wenn
Menschen in das Korsett eines Marktteilnehmers gepresst werden.Weil es
auf der Hand liegt,dass „Kunden“ im Krankenhaus per se nur sehr
unzureichend beurteilen können,was für sie von eminenter, mitunter von
Lebensbedeutung ist, wird deutlich, was die berühmte
„Kundenorientierung“ eigentlich nach sich zieht: Ablenkung von der
Hauptsache, den Blick auf die Fassade richten, um nicht über die
eigentlichen Probleme reden zu müssen. Demgegenüber müsste es gerade
Ziel einer menschlichen Gesundheitsversorgung sein, sich der
Unterordnung zwischenmenschlicher Beziehungen unter den Aspekt der
Geldvermittlung zu widersetzen.
In Ländern, in denen die Durchkapitalisierung des
Gesundheitswesens schon weiter vorangeschritten ist, etwa in den USA
oder in Großbritannien, sind die Ergebnisse dieser Entwicklung bereits
zu besichtigen: Eine menschenverachtende Zwei- und Dreiklassen-Medizin
mit heruntergekommenen Billigangeboten für die Armen und Luxusmedizin für
diejenigen, die es sich leisten können. Aber die Aufhol- und Überholjagd
des „alten Europa“ findet auch auf diesem Gebiet statt. Während
KassenpatientInnen auf lebenswichtige Herzoperationen immer länger
warten müssen, während viele Kliniken ganz bewusst den Anteil von
wenig qualifizierten Pflegekräften zwecks Kostensenkung erhöhen, während
es zusehends vorkommt, dass ältere Menschen, die zu Hause keine
Betreuung haben, aus den Kliniken „ins Nichts“ entlassen werden, während
Zeitungsmeldungen auftauchen, wonach Rettungshubschrauber von einer überbelegten
Klinik nach der anderen abgewiesen wurden - während alledem können wir
uns durch einen Klick auf http://www.medizinplus.com/
davon überzeugen, dass es auch anders geht.
Hier
wird dem verwöhnten Kunden nur vom Feinsten geboten: „medizinplus
befindet sich im Zentrum des Klinikums Nürnberg, ist aber trotzdem
nicht für ‚jedermann' zugänglich. Von dort haben Sie einen
wundervollen Blick auf die romantische Nürnberger Altstadt und die berühmte
Kaiserburg. Die geringe Anzahl der Patientenzimmer verschafft die ruhige
Atmosphäre, die weniger an ein Krankenhaus als an ein Hotel
erinnert…“ Auf der Sonderstation, für die „keine Versorgungsverträge
mit den gesetzlichen Krankenkassen“ bestehen, wird dem betuchten
Patienten für saftige Preise alles geboten, wonach er sich sehnt: ein
„gepflegtes Ambiente“ mit „hochwertiger Ausstattung der Räume,
angenehmen Teppichböden, Hotel-Atmosphäre und Lounge, Einzelzimmer mit
Bad, TV und DVD“. Und während der finanziell unattraktive Opa Schulze zwei Stockwerke
darunter gerade viel zu früh ins Pflegeheim entsorgt wird, darf sich
der verwöhnte Gast beim Anblick historischer Gemäuer an gedünsteter
Heilbuttschnitte in Kräutersauce, Blattspinat und Butterkartoffeln
„gemäß den Preisen der Speisekarte“ laben oder sich für den
geringen Aufpreis von 120 Euro pro Tag eine „Begleitperson“ in
seiner Suite halten. Keine Frage, dass auch eine stationseigene Sauna,
„verschiedene Massagen“, ein Sekretariatsservice („Preis pro Tag,
nach Aufwand“) und ein Fitness- und Entspannungsraum zur Verfügung
stehen. Ach ja, nicht zu vergessen „die Chefarztbehandlung in einer
besonderen Umgebung… eine optimale medizinische Versorgung… das
Beste, was wir Ihnen geben können“. Ein „persönlicher Safe“
versteht sich bei alledem von selbst.
Rahmenbedingungen
sollen kritiklos akzeptiert werden
Lassen
wir noch einmal die eingangs zitierte Studie über die
Krankenhauslandschaft der BRD im Jahre 2015 zu Wort kommen: „Es fehlen
in den staatlichen Krankenhäusern seit Jahren Finanzmittel, um
ausreichend Ersatzinvestitionen vorzunehmen. Neue, zukunftsweisende
Investitionen werden seit Jahren nicht mehr durchgeführt. Die Schere
zwischen staatlichen Häusern auf der einen Seite sowie freigemeinnützigen
und privaten Häusern auf der andern Seite hat sich weiter geöffnet.“
Und: „Art und
Umfang der Grundversorgung liegen deutlich unter dem Leistungsniveau
Ende der 90er Jahre… Es gibt nicht mehr die einst im Sozialgesetzbuch
V definierten Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung, sondern
es besteht freie Vertragsgestaltungsmöglichkeit“14
- je nach Geldbeutel, versteht sich …
Vor
diesem Hintergrund wird der innere Zusammenhang zwischen der
Auslieferung der Krankenhäuser an die Marktgesetze und der Einführung
von „Qualitätsmanagement“ und „Kundenorientierung“ verständlich.
Diese Begriffe dienen nicht selbstkritischer Reflexion, in dem Sinne,
dass hinterfragt werden könnte, ob Fallpauschalierungen und von den
Krankenkassen verordnete Budgetdeckelungen für Kliniken15 der richtige Weg sind, ob der Rückzug des Staates
und der Kommunen aus einer gewissen Verantwortlichkeit gegenüber allen
Einwohnern - auf den Punkt gebracht in dem bürokratisch-paternalistischen
Begriff der „Daseinsfürsorge“ - überhaupt verantwortbar ist oder
nicht.
Qualitätsmanagement
behandelt im Gegenteil gerade diese Fragen als „unzulässige
Fragen“. Es fordert die kritiklose Akzeptanz der wirtschaftlich und
politisch gesetzten Bedingungen als quasi unveränderliche
Naturkonstanten. „Wir haben gar keine andere Chance, als uns alle so zu verhalten,
wie der Markt es von uns verlangt.“ Dieser Satz soll zum
Glaubensbekenntnis aller werden. Der Gedanke an eine mögliche
Alternative zur Subsummierung der Krankenversorgung unter die Gesetze
des Marktes darf erst gar nicht aufkommen.
Qualitätsmanagement
tritt mit dem Anspruch auf, als könnten all die voraussehbaren
negativen Auswirkungen eines liberalisierten Krankenhausmarktes durch
„richtiges“ Handeln in den Kliniken selbst aufgefangen und quasi
ungeschehen gemacht werden. Wie illusionär das ist, liegt auf der Hand.
Es entbehrt allerdings nicht einer gewissen Ironie, dass die Ideologen
des freien Marktes mit ihrer Erfindung des „Qualitätsmanagements“
gleichzeitig ein ganz unfreiwilliges Eingeständnis machen: Irgendwie
scheinen sie nämlich selbst nur ein begrenztes Vertrauen in ihr
Allerheiligstes zu haben. Denn würde die von ihnen sonst bei jeder
Gelegenheit gerühmte „invisible hand“ des Marktes wirklich alles
wie von selbst zum Besten regeln, bräuchte man sich kaum ein extra
Handwerkszeug zulegen, welches ausgerechnet dazu dienen soll, Qualität
herzustellen.
Managementkonzept:
Gold raus aus den Köpfen - Angst rein
Mittels
Qualitätsmanagement und Kundenorientierung sollen die Beschäftigten
der Kliniken für den Verdrängungswettbewerb „fit gemacht“ werden.
Aus dem Munde des Managements hört sich das so an: „Wir müssen das
Gold in den Köpfen unserer Mitarbeiter heben.“ Jetzt wird deutlicher,
was es mit dem eingangs beschriebenen demokratischen Habitus des Qualitätsmanagements
auf sich hat: Will Durchkapitalisierung heute voranschreiten, braucht
sie wahrhaftig die Mitarbeit eines jeden im Kampf um die
Standortsicherung, möglichst die Selbstidentifizierung aller mit
„ihrem“ Betrieb, mit „ihrer“ Klinik. Früher einmal hat es nach
dem Befehlsprinzip funktioniert. Heute funktioniert es nur noch
demokratisch. Besser wird es dadurch allerdings nicht.16
Die
Goldgrube in den Köpfen gilt es also zu heben. Womit sie anschließend
aufzufüllen ist, ist auch kein Geheimnis: Mit Angst. Um die Arbeitsplätze.
Wer nicht immer mehr „Leistung“ aus sich herauspresst, verliert
seine Existenzgrundlage. Intel-Chef Andrew Grove beschreibt das so: „Die
wichtigste Aufgabe der Führungskräfte ist, eine Umgebung zu schaffen,
in der die Mitarbeiter leidenschaftlich entschlossen sind, auf dem Markt
erfolgreich zu sein.Furcht spielt eine große Rolle, diese Leidenschaft
zu entwickeln und zu bewahren. Angst vor dem Wettbewerb, Angst vor einem
Bankrott, Angst, einen Fehler zu machen, und Angst zu verlieren, können
starke Motivationskräfte sein.“17
Die
Zeiten, in denen die PatientInnen und Beschäftigten im Gesundheitswesen
zumindest von der bedingungslosen Durchsetzung solcher unbeschönigten
Wahrheiten des Kapitalismus halbwegs verschont blieben, sind
unwiderruflich vorbei. 18
Von einem Vertreter der Sana19
bekamen die Mitarbeiter eines Stuttgarter Krankenhauses zu hören: „Das Wesentliche ist, auf dem Markt bestehen zu bleiben. Der Friedhof
ist voll von Leuten, die geglaubt haben, dass sie unersetzlich sind.
Glauben Sie mir, der persönliche Arbeitsplatz ist eine große
Motivation.“ Und so soll denn auch die oben beschriebene
Luxusstation für Superreiche auf einmal mit anderen Augen gesehen
werden. Denn ist es nicht so, dass dadurch mehr Geld in die Klinik
kommt? Geld, das womöglich noch - und sei es vorübergehend - den einen
oder anderen Arbeitsplatz sichert? Muss man angesichts dieses
Totschlagarguments nicht auch noch vor der himmelschreiendsten Zumutung
die Augen verschließen?
Unentrinnbares
Schicksal?
Gleich,
ob sich Menschen als PatientInnen oder als Beschäftigte in den Kliniken
befinden: Fallpauschalen, Qualitätsmanagement und Kundenorientierung
sind Instrumente ihrer Zurichtung für die Notwendigkeiten der
Kapitalverwertung. Sind wir dieser Entwicklung ausgeliefert?
Eine
Frage, die mit Ja zu beantworten sich verbietet. Deren Beantwortung mit
Nein jedoch zugegebenermaßen eine gehörige Portion Optimismus, um
nicht zu sagen Voluntarismus voraussetzt. Hier soll nicht darüber
spekuliert werden, ob es gelingen kann, eine menschliche,
emanzipatorische Alternative gegen die weltweit um sich greifende
Durchkapitalisierung des Lebens zu verwirklichen. Nur, so viel sollte
klar sein: Eine isolierte Lösung wird es auch für das Gesundheitswesen
nicht geben. Aus
der Brandung der Barbarei werden keine Inseln der Glückseligkeit
auftauchen.
Trotzdem
gelten die Grundsätze „Wer sich nicht wehrt, lebt verkehrt“ und
„Nur wer nichts macht, macht auch keine Fehler“. Die Beschäftigten
in den Kliniken, die dortigen GewerkschafterInnen und PersonalrätInnen
werden sich zunächst auf Schadensbegrenzung konzentrieren müssen. Es
wird darum gehen, zuallererst einmal ein Bewusstsein für die Gefahren
zu schaffen, und schon das ist eine Riesenaufgabe. Der Kampf um die Köpfe
darf dem Management nicht überlassen werden. Es gilt, sich mit Fragen
wie diesen auseinander zu setzen: Ist der entfesselte Markt wirklich der
Glücksbringer für Beschäftigte und PatientInnen, als der er
hingestellt wird, oder macht er nicht eher eine solidarische, qualitativ
hoch stehende Gesundheitsversorgung für alle Menschen unmöglich? Was
ist wirkliche Qualität im Krankenhaus und was ist Augenwischerei oder
oberflächliches Marketing? Lohnt es sich, um Alternativen zu kämpfen?
Sodann
gilt es, alles zu tun, um den Gedanken von Solidarität und
Solidargemeinschaft gegen die hereinbrechende Ideologie des „jeder
gegen jeden“ zu verteidigen. Wo immer möglich, gilt es, den Spieß
umzudrehen: „Wo Qualität drauf steht, da muss auch Qualität drin
sein.“ Damit sind die Entscheidungsträger innerhalb der Häuser, aber
auch die politisch Verantwortlichen zu konfrontieren. Für
Fassadensanierung à la „hier noch ein Frühstücksbuffet und da noch
ein Schnickschnack“, während gleichzeitig an allen Ecken das Personal
fehlt, sollten sich die Beschäftigten nicht hergeben. Das beste Qualitätsmanagement
wird es sein, die politischen Entscheidungsträger und die Öffentlichkeit
mit den wirklichen Verhältnissen in den Kliniken zu konfrontieren und für
Besserung einzutreten. Die Zeit ist reif für die Bildung möglichst
breiter soziale Netzwerke von Betroffenen. Ob Gewerkschaften,
Kirchengemeinden, Arbeitslosen-,
Anwohner- oder Patienteninitiativen - folgende Ansprüche dürfen nicht
aufgegeben, müssen im Gegenteil unüberhörbar formuliert werden: Alle
PatientInnen in allen Kliniken müssen gut versorgt werden. Alle
Beschäftigten in allen Kliniken müssen unter ordentlichen Bedingungen
arbeiten können, ohne Überlastungsstress und Überstundenschieberei
und ohne schlechtes Gewissen gegenüber den PatientInnen.
Soweit,
so immanent. So notwendig, so unzureichend. Denn auf Dauer wird selbst
das beste „Kräfteverhältnis“ die Gesetzmäßigkeiten der Ökonomie
nicht aushebeln können. Angesagt ist eine Doppelstrategie, deren
zweiter Teil allerdings erst noch zu entwickeln wäre. Einerseits die
noch vorhandenen Spielräume der Politik ausloten und ausnutzen. Denn
noch gibt es, um in der BRD zu bleiben, nicht unerhebliche Unterschiede
zwischen relativ reichen Regionen - wie beispielsweise Stuttgart und München
- und bereits weitgehend ausgelaugten wie Berlin und Mecklenburg.
Andrerseits wird auch bei den gewerkschaftlichen Akteuren ein
schmerzlicher Prozess der Loslösung von Illusionen über die Möglichkeiten
der Politik einsetzen müssen, die doch immer nur am tendenziell
versagenden Tropf der „Finanzierbarkeit“ hängt. Möglicherweise
hilft auch ein Blick nach Argentinien dabei, dass sich Zweifel an der
allzu einfachen Losung „Geld ist genug da“ verbreiten. Geld
ist eben keine Naturkonstante. Es kann mit einem Crash von heute auf
morgen verschwinden. Auf Dauer sollten wir deswegen aus wohlverstandenem
Eigeninteresse lieber nicht auf eine derart windige Luftnummer wie die
„Finanzierbarkeit“ unseres Lebens setzen.
Dies
natürlich ist das schwierigste Kapitel von allen. Und trotzdem wird die
Notwendigkeit einer „zweiten Linie“ auch auf dem Feld der
Gesundheitsversorgung immer drängender. Sie wäre aufzubauen hinter der
„ersten Linie“, der Forderung nach hinreichender monetärer
Absicherung unserer Lebenszusammenhänge. Was könnte das konkret heißen,
sich Gesundheits- und Krankenversorgung „anzueignen“, ohne sich auf
das Funktionieren von Wert-, Ware- und Geldbeziehungen zu verlassen? Es
müsste eine Bewegung sein, die sich gleichermaßen aus dem
Angewidertsein davon
speist, dass Menschen zu Waren gemacht werden, als auch aus der
Überzeugung, dass dieses System keine Zukunft mehr hat. Eine Bewegung,
die sich dessen bewusst ist, dass die Degradierung der Menschen zu
passiven Arbeitsgegenständen, mögen sie nun „Patienten“ oder
„Kunden“ heißen, schon weit vor der Einführung von Fallpauschalen
und Qualitätsmanagement begonnen hat, dass diese Zumutung ihre
letztendliche Ursache in der waren- und wertförmigen Konstituiertheit
der Gesellschaft hat.
Sicherlich
gilt auch für eine solche, dringend notwendige
„Aufhebungsbewegung“, dass das Beginnen, und sei es nach der Methode
„trial and error“, allemal lohnender ist als das Achselzucken.
Anmerkungen
1
Lothar Galow-Bergemann, „,Qualitätsmanagement' - Der entfesselte
Markt wirft seine Schatten voraus. Der Mensch oder das Geld im
Mittelpunkt? Grundsätzliche Bemerkungen zur Einführung von Qualitätsmanagement
in Krankenhäusern“, ver.di infodienst krankenhäuser April
2001/Nr.11.
2
Sozialgesetzbuch V, §§135ff.
3
Arthur Anderson, Das Krankenhaus 2015 - Wege aus dem
Paragraphendschungel, 1999.
4
Ärzte Zeitung 2.10.02.
5
FAZ, 26. Januar 2001.
6
Das Krankenhaus 12/02, Dt. Ärzteblatt 10/03.
7
Das Krankenhaus 9/02, S. 703.
8
Deutsches Ärzteblatt 21/2002, S. 1105.
9
Dohmen/Baitsch, Hochrheinklinik Bad Säckingen, Die Kehrseite der
Medaille 24/ 5/03.
10
Thomas Böhm,Warum Privatisierung und Profitlogik die
Gesundheitsversorgung verschlechtern und verteuern. - Referat auf dem
Fachkongress „Gesundheit für alle - nicht nur für Reiche“, ver.di,
IGM und DGB Stuttgart, 02.02.2002.
11
a.a.O.
12
patiens (lat.) = ertragend, erduldend.
13
Quelle: Deutsches Ärzteblatt, 17.11.2000.
14
„Das Krankenhaus 2015 - Wege aus dem Paragraphendschungel“,Arthur
Anderson, 1999.
15
Dass die Krankenkassen, die als Finanziers der Kliniken fungieren,
ihrerseits ebenfalls dem mörderischen Konkurrenzdruck des Marktes
ausgeliefert sind, sei hier nur am Rande erwähnt. „Zu welchen
perfiden Methoden diese Entfaltung der Konkurrenz führt, geht aus einem
Rundschreiben eines McDonalds Franchise- Nehmers an die ,lieben
Mitarbeiter' mit der Überschrift: ,Möglicher Wechsel der Krankenkasse'
hervor. Er schreibt: ,Als gesunder junger Mensch haben Sie bei der BKK
(also Betriebskrankenkasse) keine Nachteile. Sie erhalten ebenso wie bei
der AOK im Normalfall die Leistung bei ihrem Arzt. Sollte Sie jedoch
chronisch krank sein (Asthma, Rückenleiden, Krebs etc.) wechseln Sie
bitte auf keinen Fall die Krankenkasse.Die AOK hat dann wesentlich
bessere Leistungen.Wechseln Sie auf keinen Fall, wenn kranke
Familienmitglieder bei Ihnen mitversichert sind. Sollten Sie bereits über
45 Jahre alt sein, würde ich an Ihrer Stelle auch nicht mehr von der
AOK wechseln.' Das Schreiben endet mit den Worten:,Wenn Sie kein
Interesse am Wechseln der Krankenkasse haben, vernichten Sie diese
Unterlagen und den Briefumschlag.Werfen Sie alles weg.'„ Thomas Böhm,“Warum
Privatisierung und Profitlogik die Gesundheitsversorgung verschlechtern
und verteuern.“ Referat auf dem Fachkongress „Gesundheit für alle -
nicht nur für Reiche“, verdi, IGM und DGB Stuttgart, 02.02.2002.
16
Ein Vorgang, der, nebenbei bemerkt, zum Nachdenken darüber anregen
sollte,was Demokratie heute noch mit der Befreiung aus allen Verhältnissen
zu tun haben kann, „in denen der Mensch ein erniedrigtes, ein
geknechtetes, ein verlassenes, ein verächtliches Wesen ist“ (Karl
Marx).
17
Zitiert nach: Klaus Pickshaus, Motivationsfaktor Angst?, Mitbestimmung
7/2002, S. 46f.
18
Dabei zeigt der Umstand, dass dies erst jetzt geschieht und auch,
zumindest hierzulande, in gewisser Hinsicht noch in den Anfängen
steckt, dass wir es mitnichten mit einer bereits voll und ganz
durchkapitalisierten Welt zu tun haben.Wenn denn der unscharfe Begriff
der „Globalisierung“ einen wirklichen Sachverhalt benennt, so wohl
den, dass wir gegenwärtig in einer Phase der versuchten Durchsetzung
der Kapitalverwertung in möglichst alle Lebensbereiche hinein, auch in
die buchstäblich unmöglichen, leben. Ein Unterfangen, das freilich
ebenso katastrophale Folgen nach sich ziehen wird, wie es letztendlich
doch erfolglos bleiben muss.
19
Sana Kliniken GmbH, 1976 von den privaten Krankenkassen gegründete
Gesellschaft mit dem Ziel der Umgestaltung und Privatisierung der
Krankenhauslandschaft in der BRD, mittlerweile zum größten privaten
Krankenhausbetreiber in der BRD aufgestiegen; www.sana.de |
